家門口降壓控糖“搭子”上線 深圳超百萬慢病患者在社康建檔管理

深圳新聞網(wǎng)2025年8月22日訊（深圳晚報(bào)記者 周倩 通訊員 深衛(wèi)信）在深圳，慢病患者的“降壓搭子”“控糖搭子”已在家門口就位。依托國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，深圳于2017年實(shí)現(xiàn)全市慢性病綜合防控示范區(qū)“滿級”通關(guān)，由市區(qū)兩級防治機(jī)構(gòu)牽頭，聯(lián)合醫(yī)院和社康組成管理聯(lián)盟，對慢性病展開從篩查預(yù)警、治療管理到預(yù)防把關(guān)的全流程覆蓋。

截至2024年底，全市970家社康為72萬高血壓患者、33.7萬2型糖尿病患者建立專屬健康檔案。通過定期隨訪與個(gè)性化管理，最近一次血壓控制率達(dá)75.8%、血糖控制率64.1%。慢病高發(fā)的老年人簽約社康就診比例達(dá)68.15%（年內(nèi)至少去4次）。深圳慢性病管理成效遠(yuǎn)超國標(biāo)線，2019年重大慢性病過早死亡率僅4.59%，比“健康中國2030”目標(biāo)（13.8%）低近兩倍。

在羅湖醫(yī)院集團(tuán)蓮塘街道社康中心，居民可享受到與三甲醫(yī)院同質(zhì)的代謝病管理服務(wù)。作為全省首家社區(qū)級國家標(biāo)準(zhǔn)代謝病管理機(jī)構(gòu)，該社康開展眼底檢查、糖尿病足評估等專科檢查，并為簽約居民提供包含14個(gè)項(xiàng)目的免費(fèi)體檢包。近3年來，已完成糖尿病篩查3100多例，讓許多早期并發(fā)癥無處遁形。

數(shù)字賦能也在社康慢病管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。運(yùn)用AI助手，秒級生成健康畫像、開出個(gè)性化健康處方，體檢報(bào)告出具時(shí)間從14天縮短到2天。智能穿戴設(shè)備如動(dòng)態(tài)血糖儀，可實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)至App，方便醫(yī)生和患者隨時(shí)掌握健康狀況。以寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道福中福社康為例，2024年，社康用智能設(shè)備管理高血壓患者2700人、糖尿病患者1300人，控制率達(dá)六七成。

社康還積極拓展服務(wù)邊界，成為慢病防控的“前哨站”。南山區(qū)多家社康開設(shè)體重管理門診，采用中西醫(yī)結(jié)合方式，為肥胖和代謝相關(guān)疾病患者提供系統(tǒng)干預(yù)，例如南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部海濱社康幫助一位準(zhǔn)糖尿病患者通過無痛減肥方案，成功實(shí)現(xiàn)體重穩(wěn)步下降、代謝指標(biāo)全面恢復(fù)正常。目前，該門診在管160余人中，約三分之一為慢性病患者，超八成在3個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)月減重5%~8%。

此外，寶安中心醫(yī)院建立了“一一六”醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)，1名專科醫(yī)生指導(dǎo)1家區(qū)域中心，帶領(lǐng)6名亞專長全科醫(yī)生，提升慢病管理規(guī)范率、控制率和患者的滿意度。目前，社康發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者基本做到100%納管，遇到急癥或控制不佳的患者，憑社康轉(zhuǎn)診單、住院單排在醫(yī)院最優(yōu)先等級，一路“綠燈”，無縫轉(zhuǎn)診。